Solicitar Alta Póliza de Salud SANITAS Paso 1 de 9 - Seguros y Complementos 11% EmailEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.Seguros y ComplementosTodas las pólizas entran en vigor el primer día de cada mes. NOTA: Si es para un visado o un permiso de residencia, solo puede ser una póliza SIN copago y, si procedes de un país no perteneciente a la UE, DEBES seleccionar el complemento de repatriación.Tipo de seguro de salud(Obligatorio)Seleccione el seguro de Sanitas que desee contratar.Sanitas AccedeSanitas AvanzaSanitas UnicoSanitas Mas Salud (Sin copago)Sanitas Mas Salud PlusSanitas Mas Salud OptimaSanitas Mas Salud Familia (Sin copago)Sanitas Mas Salud Familia PlusSanitas Health Plan Basic (Sin copago)Sanitas Health Plan Classic (Sin copago)Sanitas Health Plan Complete (Sin copago)Sanitas Mas 90.000 (Sin copago)Sanitas Premium 500.000 (Sin copago)Sanitas Top QuantumSanitas International Students (Sin copago)Sanitas ProfesionalSanitas Profesional PlusSanitas Profesional OptimaSanitas Asistencia Familiar IplusSanitas Asistencia Senior a Prima ÚnicaSanitas DentalSanitas Dental 21Sanitas Dental MileniumSanitas Dental Premium¿Qué complementos te gustaría añadir a tu póliza?Los complementos son opcionales. Cada uno tiene un coste adicional. Pregúntanos si no sabes cuánto cuesta cada uno. Farmacia Farmacia y Servicios a domicilio Óptico Accidentes de tráfico y laborales Reembolso en todo el mundo Reembolso de servicios de pediatría, obstetricia y ginecología Accidentes Repatriación Asistencia familiar Renta Protección total Más Vital Asistencia en EE. UU. Clínica Universidad de Navarra Dental 21 Dental Milenium Dental Premium ¿Cuándo desea que entre en vigor la póliza?(Obligatorio)NOTA: El sistema solo nos permite calcular presupuestos para pólizas con tres meses de antelación (el mes actual más dos meses).EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembreNúmero de asegurados(Obligatorio)Indique el número de personas que estarán aseguradas por esta póliza.123456 Datos del tomador del seguroEl tomador del seguro puede ser asegurado tambien o una persona diferente. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos Hombre o mujer(Obligatorio) Hombre Mujer Fecha de nacimiento(Obligatorio) Nacionalidad(Obligatorio)Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTENúmero documento(Obligatorio)Teléfono(Obligatorio)Si el número de teléfono es español, evitaremos problemas a la hora de rellenar la póliza. País Nº de teléfono Email(Obligatorio)Nos encanta el RGPD, y el RGPD nos adora. Esto es solo para ponernos en contacto, no para enviar spam. Dirección(Obligatorio)Necesitamos tu dirección en España. Sin una dirección física en España, no podrás contratar un seguro médico. Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Frecuencia de pago(Obligatorio)Si no dispone de una cuenta bancaria en España, el pago deberá efectuarse anualmente.AnualSemestralTrimestralMensualCuenta bancaria en EspañaEl número de cuenta (IBAN) de un banco español en el que se cargarán las facturas de Sanitas. Datos del primer aseguradoSi la persona asegurada es la misma que el tomador del seguro, no es necesario rellenar los campos: nombre, sexo, fecha de nacimiento, nacionalidad, tipo de documento, número de documento, teléfono, correo electrónico y dirección. En caso contrario, rellene todos los campos.1. Nombre Completo Nombre Apellidos 1. Hombre o Mujer Hombre Mujer 1. Nacionalidad1. Fecha de nacimiento 1. Relación con el resto de aseguradosMisma persona que el Tomador de la PólizaPadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra1. Tipo de documentoDNI/NIFDNI/NIF EUROPEONIE/TARJETA RESIDENTEPASPORTE1. Número1. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 1. TeléfonoSi el número de teléfono es español, evitaremos problemas a la hora de rellenar la póliza. País Nº de teléfono 1. EmailNos encanta el RGPD, y el RGPD nos adora. Esto es solo para ponernos en contacto, no para enviar spam. 1. DirecciónNecesitamos tu dirección en España. Sin una dirección física en España, no podrás contratar un seguro médico. Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal 1. ¿Es usted, o ha sido, afiliado de Sanitas o Bupa?(Obligatorio) Si No 1. N.º de póliza anterior1. ¿Está asegurado actualmente o ha estado asegurado durante el último año con otra compañía de seguros en España?(Obligatorio) Si No 1. ¿Cuál?ASISAADESLASDKVMAPFREAMAYAFENIXALIANZAA.M.C.ICIGNAHNAEL CORTE INGLESIMQCASERCENTRO ASEGURADORBBVAEUROP ASSISTANCEM. GENERAL DE CATALUÑAALLIANZAXAMUTUA MADRILEÑAP. MALLORQUINANACIONAL DE REASEGUROSSANTA LUCIANECTARAXIS RE1. Cuestionario de salud1. Peso en kg(Obligatorio)1. Altura en cm(Obligatorio)1. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o ha sufrido un accidente en los últimos cinco años que haya precisado de tratamiento médico?(Obligatorio) Si No 1. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)1. ¿Ha estado hospitalizado o ha sido intervenido quirúrgicamente o tiene previsto serlo próximamente?(Obligatorio) Si No 1. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)1. ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento o seguimiento médico?(Obligatorio) Si No 1. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)1. ¿Se ha realizado recientemente alguna prueba médica o tiene previsto realizarla?(Obligatorio) Si No 1. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)1. ¿Tiene algún síntoma o dolor sin diagnosticar, persistente o recurrente?(Obligatorio) Si No 1. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)1. ¿Es fumador actual o ha fumado hace menos de un año más de 20 cigarillos al día?(Obligatorio) Si No 1. ¿Consume más de 4 unidades de bebidas alcoholicas al día?(Obligatorio) Si No 1. ¿Cómo calificaría su calidad de sueño?(Obligatorio) Buena, me despierto descansado y es reparador Regular, depende del día Malo, no me despierto descansado o considero que es insuficiente Datos del segundo aseguradoIntroduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.2. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos 2. Hombre o Mujer(Obligatorio) Hombre Mujer 2. Nacionalidad(Obligatorio)2. Fecha de nacimiento(Obligatorio) 2. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)PadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra2. Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTE2. Número documento(Obligatorio)2. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 2. Teléfono País Nº de teléfono 2. Email 2. ¿Es usted, o ha sido, afiliado de Sanitas o Bupa?(Obligatorio) Si No 2. N.º de póliza anterior2. ¿Está asegurado actualmente o ha estado asegurado durante el último año con otra compañía de seguros en España?(Obligatorio) Si No 2. ¿Cuál?ASISAADESLASDKVMAPFREAMAYAFENIXALIANZAA.M.C.ICIGNAHNAEL CORTE INGLESIMQCASERCENTRO ASEGURADORBBVAEUROP ASSISTANCEM. GENERAL DE CATALUÑAALLIANZAXAMUTUA MADRILEÑAP. MALLORQUINANACIONAL DE REASEGUROSSANTA LUCIANECTARAXIS RE2. Cuestionario de salud2. Peso en kg(Obligatorio)2. Altura en cm(Obligatorio)2. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o ha sufrido un accidente en los últimos cinco años que haya precisado de tratamiento médico?(Obligatorio) Si No 2. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)2. ¿Ha estado hospitalizado o ha sido intervenido quirúrgicamente o tiene previsto serlo próximamente?(Obligatorio) Si No 2. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)2. ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento o seguimiento médico?(Obligatorio) Si No 2. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)2. ¿Se ha realizado recientemente alguna prueba médica o tiene previsto realizarla?(Obligatorio) Si No 2. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)2. ¿Tiene algún síntoma o dolor sin diagnosticar, persistente o recurrente?(Obligatorio) Si No 2. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)2. ¿Es fumador actual o ha fumado hace menos de un año más de 20 cigarillos al día?(Obligatorio) Si No 2. ¿Consume más de 4 unidades de bebidas alcoholicas al día?(Obligatorio) Si No 2. ¿Cómo calificaría su calidad de sueño?(Obligatorio) Buena, me despierto descansado y es reparador Regular, depende del día Malo, no me despierto descansado o considero que es insuficiente Datos del tercer aseguradoIntroduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.3. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos 3. Hombre o Mujer(Obligatorio) Hombre Mujer 3. Nacionalidad(Obligatorio)3. Fecha de nacimiento(Obligatorio) 3. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)PadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra3. Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTE3. Número documento(Obligatorio)3. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 3. Teléfono País Nº de teléfono 3. Email 3. ¿Es usted, o ha sido, afiliado de Sanitas o Bupa?(Obligatorio) Si No 3. N.º de póliza anterior3. ¿Está asegurado actualmente o ha estado asegurado durante el último año con otra compañía de seguros en España?(Obligatorio) Si No 3. ¿Cuál?ASISAADESLASDKVMAPFREAMAYAFENIXALIANZAA.M.C.ICIGNAHNAEL CORTE INGLESIMQCASERCENTRO ASEGURADORBBVAEUROP ASSISTANCEM. GENERAL DE CATALUÑAALLIANZAXAMUTUA MADRILEÑAP. MALLORQUINANACIONAL DE REASEGUROSSANTA LUCIANECTARAXIS RE3. Cuestionario de salud3. Peso en kg(Obligatorio)3. Altura en cm(Obligatorio)3. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o ha sufrido un accidente en los últimos cinco años que haya precisado de tratamiento médico?(Obligatorio) Si No 3. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)3. ¿Ha estado hospitalizado o ha sido intervenido quirúrgicamente o tiene previsto serlo próximamente?(Obligatorio) Si No 3. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)3. ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento o seguimiento médico?(Obligatorio) Si No 3. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)3. ¿Se ha realizado recientemente alguna prueba médica o tiene previsto realizarla?(Obligatorio) Si No 3. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)3. ¿Tiene algún síntoma o dolor sin diagnosticar, persistente o recurrente?(Obligatorio) Si No 3. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)3. ¿Es fumador actual o ha fumado hace menos de un año más de 20 cigarillos al día?(Obligatorio) Si No 3. ¿Consume más de 4 unidades de bebidas alcoholicas al día?(Obligatorio) Si No 3. ¿Cómo calificaría su calidad de sueño?(Obligatorio) Buena, me despierto descansado y es reparador Regular, depende del día Malo, no me despierto descansado o considero que es insuficiente Datos del cuarto aseguradoIntroduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.4. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos 4. Hombre o Mujer(Obligatorio) Hombre Mujer 4. Nacionalidad(Obligatorio)4. Fecha de nacimiento(Obligatorio) 4. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)PadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra4. Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTE4. Número documento(Obligatorio)4. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 4. Teléfono País Nº de teléfono 4. Email 4. ¿Es usted, o ha sido, afiliado de Sanitas o Bupa?(Obligatorio) Si No 4. N.º de póliza anterior4. ¿Está asegurado actualmente o ha estado asegurado durante el último año con otra compañía de seguros en España?(Obligatorio) Si No 4. ¿Cuál?ASISAADESLASDKVMAPFREAMAYAFENIXALIANZAA.M.C.ICIGNAHNAEL CORTE INGLESIMQCASERCENTRO ASEGURADORBBVAEUROP ASSISTANCEM. GENERAL DE CATALUÑAALLIANZAXAMUTUA MADRILEÑAP. MALLORQUINANACIONAL DE REASEGUROSSANTA LUCIANECTARAXIS RE4. Cuestionario de salud4. Peso en kg(Obligatorio)4. Altura en cm(Obligatorio)4. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o ha sufrido un accidente en los últimos cinco años que haya precisado de tratamiento médico?(Obligatorio) Si No 4. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)4. ¿Ha estado hospitalizado o ha sido intervenido quirúrgicamente o tiene previsto serlo próximamente?(Obligatorio) Si No 4. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)4. ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento o seguimiento médico?(Obligatorio) Si No 4. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)4. ¿Se ha realizado recientemente alguna prueba médica o tiene previsto realizarla?(Obligatorio) Si No 4. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)4. ¿Tiene algún síntoma o dolor sin diagnosticar, persistente o recurrente?(Obligatorio) Si No 4. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)4. ¿Es fumador actual o ha fumado hace menos de un año más de 20 cigarillos al día?(Obligatorio) Si No 4. ¿Consume más de 4 unidades de bebidas alcoholicas al día?(Obligatorio) Si No 4. ¿Cómo calificaría su calidad de sueño?(Obligatorio) Buena, me despierto descansado y es reparador Regular, depende del día Malo, no me despierto descansado o considero que es insuficiente Datos del quinto aseguradoIntroduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.5. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos 5. Hombre o Mujer(Obligatorio) Hombre Mujer 5. Nacionalidad(Obligatorio)5. Fecha de nacimiento(Obligatorio) 5. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)PadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra5. Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTE5. Número documento(Obligatorio)5. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 5. Teléfono País Nº de teléfono 5. Email 5. ¿Es usted, o ha sido, afiliado de Sanitas o Bupa?(Obligatorio) Si No 5. N.º de póliza anterior5. ¿Está asegurado actualmente o ha estado asegurado durante el último año con otra compañía de seguros en España?(Obligatorio) Si No 5. ¿Cuál?ASISAADESLASDKVMAPFREAMAYAFENIXALIANZAA.M.C.ICIGNAHNAEL CORTE INGLESIMQCASERCENTRO ASEGURADORBBVAEUROP ASSISTANCEM. GENERAL DE CATALUÑAALLIANZAXAMUTUA MADRILEÑAP. MALLORQUINANACIONAL DE REASEGUROSSANTA LUCIANECTARAXIS RE5. Cuestionario de salud5. Peso en kg(Obligatorio)5. Altura en cm(Obligatorio)5. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o ha sufrido un accidente en los últimos cinco años que haya precisado de tratamiento médico?(Obligatorio) Si No 5. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)5. ¿Ha estado hospitalizado o ha sido intervenido quirúrgicamente o tiene previsto serlo próximamente?(Obligatorio) Si No 5. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)5. ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento o seguimiento médico?(Obligatorio) Si No 5. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)5. ¿Se ha realizado recientemente alguna prueba médica o tiene previsto realizarla?(Obligatorio) Si No 5. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)5. ¿Tiene algún síntoma o dolor sin diagnosticar, persistente o recurrente?(Obligatorio) Si No 5. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)5. ¿Es fumador actual o ha fumado hace menos de un año más de 20 cigarillos al día?(Obligatorio) Si No 5. ¿Consume más de 4 unidades de bebidas alcoholicas al día?(Obligatorio) Si No 5. ¿Cómo calificaría su calidad de sueño?(Obligatorio) Buena, me despierto descansado y es reparador Regular, depende del día Malo, no me despierto descansado o considero que es insuficiente Datos del sexto aseguradoIntroduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.6. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos 6. Hombre o Mujer(Obligatorio) Hombre Mujer 6. Nacionalidad(Obligatorio)6. Fecha de nacimiento(Obligatorio) 6. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)PadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra6. Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTE6. Número documento(Obligatorio)6. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 6. Teléfono País Nº de teléfono 6. Email 6. ¿Es usted, o ha sido, afiliado de Sanitas o Bupa?(Obligatorio) Si No 6. N.º de póliza anterior6. ¿Está asegurado actualmente o ha estado asegurado durante el último año con otra compañía de seguros en España?(Obligatorio) Si No 6. ¿Cuál?ASISAADESLASDKVMAPFREAMAYAFENIXALIANZAA.M.C.ICIGNAHNAEL CORTE INGLESIMQCASERCENTRO ASEGURADORBBVAEUROP ASSISTANCEM. GENERAL DE CATALUÑAALLIANZAXAMUTUA MADRILEÑAP. MALLORQUINANACIONAL DE REASEGUROSSANTA LUCIANECTARAXIS RE6. Cuestionario de salud6. Peso en kg(Obligatorio)6. Altura en cm(Obligatorio)6. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o ha sufrido un accidente en los últimos cinco años que haya precisado de tratamiento médico?(Obligatorio) Si No 6. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)6. ¿Ha estado hospitalizado o ha sido intervenido quirúrgicamente o tiene previsto serlo próximamente?(Obligatorio) Si No 6. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)6. ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento o seguimiento médico?(Obligatorio) Si No 6. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)6. ¿Se ha realizado recientemente alguna prueba médica o tiene previsto realizarla?(Obligatorio) Si No 6. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)6. ¿Tiene algún síntoma o dolor sin diagnosticar, persistente o recurrente?(Obligatorio) Si No 6. Detallar en caso afirmativo:(Obligatorio)6. ¿Es fumador actual o ha fumado hace menos de un año más de 20 cigarillos al día?(Obligatorio) Si No 6. ¿Consume más de 4 unidades de bebidas alcoholicas al día?(Obligatorio) Si No 6. ¿Cómo calificaría su calidad de sueño?(Obligatorio) Buena, me despierto descansado y es reparador Regular, depende del día Malo, no me despierto descansado o considero que es insuficiente Consentimiento para el tratamiento de datosCon esta información, rellenaremos el formulario de solicitud en su nombre y se lo enviaremos por correo electrónico para que lo revise y lo firme.Consentimiento(Obligatorio) Doy mi consentimiento para que se formalice mi póliza con la información facilitada en este formulario.