Solicitar Alta Póliza de Salud ASSSA

Paso 1 de 8 - Seguros y Complementos

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Seguros y Complementos

Seleccione el tiipo de seguro de salud(Obligatorio)

¿Cuándo desea que entre en vigor la póliza?(Obligatorio)

Número de asegurados(Obligatorio)

¿Qué complementos te gustaría añadir a tu póliza?

Los complementos son opcionales. Cada uno tiene un coste adicional. Pregúntanos si no sabes cuánto cuesta cada uno.

Accidentes

Dental

Extra Dental

Datos del tomador del seguro

El tomador del seguro puede ser asegurado tambien o una persona diferente.

Nombre Completo(Obligatorio)

Nombre Apellidos

Hombre o mujer(Obligatorio)

Hombre

Mujer

Fecha de nacimiento(Obligatorio)

Estado Civil(Obligatorio)

Nacionalidad(Obligatorio)

Tipo de documento(Obligatorio)

Número documento(Obligatorio)

Teléfono(Obligatorio)

Si el número de teléfono es español, evitaremos problemas a la hora de rellenar la póliza.

País Nº de teléfono

Email(Obligatorio)

Nos encanta el RGPD, y el RGPD nos adora. Esto es solo para ponernos en contacto, no para enviar spam.

Dirección(Obligatorio)

Necesitamos tu dirección en España. Sin una dirección física en España, no podrás contratar un seguro médico.

Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal

Frecuencia de pago(Obligatorio)

Si no dispone de una cuenta bancaria en España, el pago deberá efectuarse anualmente.

Cuenta bancaria en España

El número de cuenta (IBAN) de un banco español en el que se cargarán las facturas de Sanitas.

Datos del primer asegurado

Si la persona asegurada es la misma que el tomador del seguro, no es necesario rellenar los campos: nombre, sexo, fecha de nacimiento, nacionalidad, tipo de documento, número de documento, teléfono, correo electrónico y dirección. En caso contrario, rellene todos los campos.

1. Nombre Completo

Nombre Apellidos

1. Hombre o Mujer

Hombre

Mujer

1. Nacionalidad

1. Fecha de nacimiento

1. Relación con el resto de asegurados

1. Tipo de documento

1. Número

1. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.

Tamaño máximo de archivo: 1 MB.

1. Teléfono

Si el número de teléfono es español, evitaremos problemas a la hora de rellenar la póliza.

País Nº de teléfono

1. Email

Nos encanta el RGPD, y el RGPD nos adora. Esto es solo para ponernos en contacto, no para enviar spam.

1. Dirección

Necesitamos tu dirección en España. Sin una dirección física en España, no podrás contratar un seguro médico.

Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal

1. ¿Tiene Seguridad Social?(Obligatorio)

1. ¿Donde?

España

País de origen

1. ¿Ha estado asegurado en otra Compañía anteriormente?(Obligatorio)

1. Indique en cuál / motivo de baja / fecha de baja

1. ¿Mantiene otro/s seguro/s de salud/accidentes?(Obligatorio)

1. Indique Compañía / nº de póliza

1. Cuestionario de salud

1. Peso en kg(Obligatorio)

1. Altura en cm(Obligatorio)

1. ¿Ha sido intervenido o ingresado en un centro hospitalario en alguna ocasión?(Obligatorio)

1. Indique fecha / motivo / días de ingreso(Obligatorio)

1. ¿Ha sufrido algún accidente?(Obligatorio)

1. Indique fecha / tratamiento / secuelas(Obligatorio)

1. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad?(Obligatorio)

1. Indique cuál / fecha / tratamiento / evolución / secuelas(Obligatorio)

1. ¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita?(Obligatorio)

1. Indique cuál / fecha / tratamiento / evolución(Obligatorio)

1. ¿Cuándo fue la última vez que visitó al médico?(Obligatorio)

1. Indique motivo / resultado(Obligatorio)

1. ¿Cuándo fue la última vez que le hicieron una prueba?(Obligatorio)

1. Indique motivo / resultado(Obligatorio)

1. ¿Tiene previsto la realización de algún control médico o prueba?(Obligatorio)

1. Indique fecha / motivo / especifique prueba(Obligatorio)

1. ¿Está actualmente bajo tratamiento médico?(Obligatorio)

1. Indique cuál / motivo(Obligatorio)

1. ¿Toma alguna medicación?(Obligatorio)

1. Indique medicamento / dosis / para qué(Obligatorio)

1. Si es mujer, ¿ha estado embarazada?(Obligatorio)

1. ¿Está actualmente embarazada?(Obligatorio)

1. Indique de cuántos meses

1. ¿Fuma o ha fumado alguna vez?(Obligatorio)

1. Indique cantidad diaria(Obligatorio)

1. ¿Toma o ha tomado bebidas alcohólicas regularmente?(Obligatorio)

1. Indique cantidad diaria(Obligatorio)

1. ¿Consume o ha consumido estupefacientes alguna vez?(Obligatorio)

1. Indique frecuencia / tipo de producto(Obligatorio)

Datos del segundo asegurado

Introduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.

2. Nombre Completo(Obligatorio)

Nombre Apellidos

2. Hombre o Mujer(Obligatorio)

Hombre

Mujer

2. Nacionalidad(Obligatorio)

2. Fecha de nacimiento(Obligatorio)

2. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)

2. Tipo de documento(Obligatorio)

2. Número documento(Obligatorio)

2. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.

Tamaño máximo de archivo: 1 MB.

2. Teléfono

País Nº de teléfono

2. Email

2. ¿Tiene Seguridad Social?(Obligatorio)

2. ¿Donde?

España

País de origen

2. ¿Ha estado asegurado en otra Compañía anteriormente?(Obligatorio)

2. Indique en cuál / motivo de baja / fecha de baja

2. ¿Mantiene otro/s seguro/s de salud/accidentes?(Obligatorio)

2. Indique Compañía / nº de póliza

2. Cuestionario de salud

2. Peso en kg(Obligatorio)

2. Altura en cm(Obligatorio)

2. ¿Ha sido intervenido o ingresado en un centro hospitalario en alguna ocasión?(Obligatorio)

2. Indique fecha / motivo / días de ingreso(Obligatorio)

2. ¿Ha sufrido algún accidente?(Obligatorio)

2. Indique fecha / tratamiento / secuelas(Obligatorio)

2. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad?(Obligatorio)

2. Indique cuál / fecha / tratamiento / evolución / secuelas(Obligatorio)

2. ¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita?(Obligatorio)

2. Indique cuál / fecha / tratamiento / evolución(Obligatorio)

2. ¿Cuándo fue la última vez que visitó al médico?(Obligatorio)

2. Indique motivo / resultado(Obligatorio)

2. ¿Cuándo fue la última vez que le hicieron una prueba?(Obligatorio)

2. Indique motivo / resultado(Obligatorio)

2. ¿Tiene previsto la realización de algún control médico o prueba?(Obligatorio)

2. Indique fecha / motivo / especifique prueba(Obligatorio)

2. ¿Está actualmente bajo tratamiento médico?(Obligatorio)

2. Indique cuál / motivo(Obligatorio)

2. ¿Toma alguna medicación?(Obligatorio)

2. Indique medicamento / dosis / para qué(Obligatorio)

2. Si es mujer, ¿ha estado embarazada?(Obligatorio)

2. ¿Está actualmente embarazada?(Obligatorio)

2. Indique de cuántos meses

2. ¿Fuma o ha fumado alguna vez?(Obligatorio)

2. Indique cantidad diaria(Obligatorio)

2. ¿Toma o ha tomado bebidas alcohólicas regularmente?(Obligatorio)

2. Indique cantidad diaria(Obligatorio)

2. ¿Consume o ha consumido estupefacientes alguna vez?(Obligatorio)

2. Indique frecuencia / tipo de producto(Obligatorio)

Datos del tercer asegurado

Introduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.

3. Nombre Completo(Obligatorio)

Nombre Apellidos

3. Hombre o Mujer(Obligatorio)

Hombre

Mujer

3. Nacionalidad(Obligatorio)

3. Fecha de nacimiento(Obligatorio)

3. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)

3. Tipo de documento(Obligatorio)

3. Número documento(Obligatorio)

3. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.

Tamaño máximo de archivo: 1 MB.

3. Teléfono

País Nº de teléfono

3. Email

3. ¿Tiene Seguridad Social?(Obligatorio)

3. ¿Donde?

España

País de origen

3. ¿Ha estado asegurado en otra Compañía anteriormente?(Obligatorio)

3. Indique en cuál / motivo de baja / fecha de baja

3. ¿Mantiene otro/s seguro/s de salud/accidentes?(Obligatorio)

3. Indique Compañía / nº de póliza

3. Cuestionario de salud

3. Peso en kg(Obligatorio)

3. Altura en cm(Obligatorio)

3. ¿Ha sido intervenido o ingresado en un centro hospitalario en alguna ocasión?(Obligatorio)

3. Indique fecha / motivo / días de ingreso(Obligatorio)

3. ¿Ha sufrido algún accidente?(Obligatorio)

3. Indique fecha / tratamiento / secuelas(Obligatorio)

3. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad?(Obligatorio)

3. Indique cuál / fecha / tratamiento / evolución / secuelas(Obligatorio)

3. ¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita?(Obligatorio)

3. Indique cuál / fecha / tratamiento / evolución(Obligatorio)

3. ¿Cuándo fue la última vez que visitó al médico?(Obligatorio)

3. Indique motivo / resultado(Obligatorio)

3. ¿Cuándo fue la última vez que le hicieron una prueba?(Obligatorio)

3. Indique motivo / resultado(Obligatorio)

3. ¿Tiene previsto la realización de algún control médico o prueba?(Obligatorio)

3. Indique fecha / motivo / especifique prueba(Obligatorio)

3. ¿Está actualmente bajo tratamiento médico?(Obligatorio)

3. Indique cuál / motivo(Obligatorio)

3. ¿Toma alguna medicación?(Obligatorio)

3. Indique medicamento / dosis / para qué(Obligatorio)

3. Si es mujer, ¿ha estado embarazada?(Obligatorio)

3. ¿Está actualmente embarazada?(Obligatorio)

3. Indique de cuántos meses

3. ¿Fuma o ha fumado alguna vez?(Obligatorio)

3. Indique cantidad diaria(Obligatorio)

3. ¿Toma o ha tomado bebidas alcohólicas regularmente?(Obligatorio)

3. Indique cantidad diaria(Obligatorio)

3. ¿Consume o ha consumido estupefacientes alguna vez?(Obligatorio)

3. Indique frecuencia / tipo de producto(Obligatorio)

Datos del cuarto asegurado

Introduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.

4. Nombre Completo(Obligatorio)

Nombre Apellidos

4. Hombre o Mujer(Obligatorio)

Hombre

Mujer

4. Nacionalidad(Obligatorio)

4. Fecha de nacimiento(Obligatorio)

4. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)

4. Tipo de documento(Obligatorio)

4. Número documento(Obligatorio)

4. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.

Tamaño máximo de archivo: 1 MB.

4. Teléfono

País Nº de teléfono

4. Email

4. ¿Tiene Seguridad Social?(Obligatorio)

4. ¿Donde?

España

País de origen

4. ¿Ha estado asegurado en otra Compañía anteriormente?(Obligatorio)

4. Indique en cuál / motivo de baja / fecha de baja

4. ¿Mantiene otro/s seguro/s de salud/accidentes?(Obligatorio)

4. Indique Compañía / nº de póliza

4. Cuestionario de salud

4. Peso en kg(Obligatorio)

4. Altura en cm(Obligatorio)

4. ¿Ha sido intervenido o ingresado en un centro hospitalario en alguna ocasión?(Obligatorio)

4. Indique fecha / motivo / días de ingreso(Obligatorio)

4. ¿Ha sufrido algún accidente?(Obligatorio)

4. Indique fecha / tratamiento / secuelas(Obligatorio)

4. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad?(Obligatorio)

4. Indique cuál / fecha / tratamiento / evolución / secuelas(Obligatorio)

4. ¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita?(Obligatorio)

4. Indique cuál / fecha / tratamiento / evolución(Obligatorio)

4. ¿Cuándo fue la última vez que visitó al médico?(Obligatorio)

4. Indique motivo / resultado(Obligatorio)

4. ¿Cuándo fue la última vez que le hicieron una prueba?(Obligatorio)

4. Indique motivo / resultado(Obligatorio)

4. ¿Tiene previsto la realización de algún control médico o prueba?(Obligatorio)

4. Indique fecha / motivo / especifique prueba(Obligatorio)

4. ¿Está actualmente bajo tratamiento médico?(Obligatorio)

4. Indique cuál / motivo(Obligatorio)

4. ¿Toma alguna medicación?(Obligatorio)

4. Indique medicamento / dosis / para qué(Obligatorio)

4. Si es mujer, ¿ha estado embarazada?(Obligatorio)

4. ¿Está actualmente embarazada?(Obligatorio)

4. Indique de cuántos meses

4. ¿Fuma o ha fumado alguna vez?(Obligatorio)

4. Indique cantidad diaria(Obligatorio)

4. ¿Toma o ha tomado bebidas alcohólicas regularmente?(Obligatorio)

4. Indique cantidad diaria(Obligatorio)

4. ¿Consume o ha consumido estupefacientes alguna vez?(Obligatorio)

4. Indique frecuencia / tipo de producto(Obligatorio)

Datos del quinto asegurado

Introduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.

5. Nombre Completo(Obligatorio)

Nombre Apellidos

5. Hombre o Mujer(Obligatorio)

Hombre

Mujer

5. Nacionalidad(Obligatorio)

5. Fecha de nacimiento(Obligatorio)

5. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)

5. Tipo de documento(Obligatorio)

5. Número documento(Obligatorio)

5. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.

Tamaño máximo de archivo: 1 MB.

5. Teléfono

País Nº de teléfono

5. Email

5. ¿Tiene Seguridad Social?(Obligatorio)

5. ¿Donde?

España

País de origen

5. ¿Ha estado asegurado en otra Compañía anteriormente?(Obligatorio)

5. Indique en cuál / motivo de baja / fecha de baja

5. ¿Mantiene otro/s seguro/s de salud/accidentes?(Obligatorio)

5. Indique Compañía / nº de póliza

5. Cuestionario de salud

5. Peso en kg(Obligatorio)

5. Altura en cm(Obligatorio)

5. ¿Ha sido intervenido o ingresado en un centro hospitalario en alguna ocasión?(Obligatorio)

5. Indique fecha / motivo / días de ingreso(Obligatorio)

5. ¿Ha sufrido algún accidente?(Obligatorio)

5. Indique fecha / tratamiento / secuelas(Obligatorio)

5. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad?(Obligatorio)

5. Indique cuál / fecha / tratamiento / evolución / secuelas(Obligatorio)

5. ¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita?(Obligatorio)

5. Indique cuál / fecha / tratamiento / evolución(Obligatorio)

5. ¿Cuándo fue la última vez que visitó al médico?(Obligatorio)

5. Indique motivo / resultado(Obligatorio)

5. ¿Cuándo fue la última vez que le hicieron una prueba?(Obligatorio)

5. Indique motivo / resultado(Obligatorio)

5. ¿Tiene previsto la realización de algún control médico o prueba?(Obligatorio)

5. Indique fecha / motivo / especifique prueba(Obligatorio)

5. ¿Está actualmente bajo tratamiento médico?(Obligatorio)

5. Indique cuál / motivo(Obligatorio)

5. ¿Toma alguna medicación?(Obligatorio)

5. Indique medicamento / dosis / para qué(Obligatorio)

5. Si es mujer, ¿ha estado embarazada?(Obligatorio)

5. ¿Está actualmente embarazada?(Obligatorio)

5. Indique de cuántos meses

5. ¿Fuma o ha fumado alguna vez?(Obligatorio)

5. Indique cantidad diaria(Obligatorio)

5. ¿Toma o ha tomado bebidas alcohólicas regularmente?(Obligatorio)

5. Indique cantidad diaria(Obligatorio)

5. ¿Consume o ha consumido estupefacientes alguna vez?(Obligatorio)

5. Indique frecuencia / tipo de producto(Obligatorio)

Consentimiento para el tratamiento de datos

Con esta información, rellenaremos el formulario de solicitud en su nombre y se lo enviaremos por correo electrónico para que lo revise y lo firme.

Consentimiento(Obligatorio)

Doy mi consentimiento para que se formalice mi póliza con la información facilitada en este formulario.