Solicitar Alta Póliza de Salud ASISA Paso 1 de 8 - Seguros y Complementos 12% EmailEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.Seguros y ComplementosNOTA: Si es para un visado o un permiso de residencia, solo puede ser ¨ASISA Health Residents¨Tipo de seguro de salud(Obligatorio)Seleccione el seguro de Sanitas que desee contratar.ASISA Ya (Con copagos)ASISA Esencial (Sin copagos)ASISA Esencial+ (Con copagos)ASISA Completa (Sin copagos)ASISA Completa+ (Con copagos)ASISA Completa++ (Con copagos)ASISA Health Students (Sin copagos)ASISA Health Residents (Sin copagos - Visados, Residencia, NIE´s, Nómadas Digitales)ASISA DentalASISA Dental Familiar¿Qué complementos te gustaría añadir a tu póliza?Los complementos son opcionales. Cada uno tiene un coste adicional. Pregúntanos si no sabes cuánto cuesta cada uno. Indemnización por fallecimiento por accidente: 10.000€ Indemnización por fallecimiento por accidente: 20.000€ Indemnización por fallecimiento por accidente: 30.000€ Indemnización por hospitalización:30€/día Indemnización por hospitalización: 60€/día Indemnización por hospitalización: 90€/día Dental ¿Cuándo desea que entre en vigor la póliza?(Obligatorio) Número de asegurados(Obligatorio)12345Forma de pago(Obligatorio) Transferencia bancaria Tarjeta de Credito Datos del tomador del seguroEl tomador del seguro puede ser asegurado tambien o una persona diferente. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos Fecha de nacimiento(Obligatorio) Nacionalidad(Obligatorio)Hombre o mujer(Obligatorio) Hombre Mujer Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTENúmero documento(Obligatorio)Profesión(Obligatorio)Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. Teléfono(Obligatorio)Si el número de teléfono es español, evitaremos problemas a la hora de rellenar la póliza. País Nº de teléfono Email(Obligatorio)Nos encanta el RGPD, y el RGPD nos adora. Esto es solo para ponernos en contacto, no para enviar spam. Dirección(Obligatorio)Necesitamos tu dirección en España. Sin una dirección física en España, no podrás contratar un seguro médico. Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Frecuencia de pago(Obligatorio)Si no dispone de una cuenta bancaria en España, el pago deberá efectuarse anualmente.AnualSemestralTrimestralMensualCuenta bancaria en EspañaEl número de cuenta (IBAN) de un banco español en el que se cargarán las facturas de Sanitas. Datos del primer aseguradoSi la persona asegurada es la misma que el tomador del seguro, no es necesario rellenar los campos: nombre, sexo, fecha de nacimiento, nacionalidad, tipo de documento, número de documento, teléfono, correo electrónico y dirección. En caso contrario, rellene todos los campos.1. Nombre Completo Nombre Apellidos 1. Hombre o Mujer Hombre Mujer 1. Nacionalidad1. Fecha de nacimiento 1. Relación con el tomador de la pólizaMisma persona que el Tomador de la PólizaPadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra1. Tipo de documentoDNI/NIFDNI/NIF EUROPEONIE/TARJETA RESIDENTEPASPORTE1. Número1. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 1. Teléfono País Nº de teléfono 1. Email 1. Profesión1. DirecciónNecesitamos tu dirección en España. Sin una dirección física en España, no podrás contratar un seguro médico. Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal 1. ¿Está asegurado actualmente o ha estado asegurado durante el último año con otra compañía de seguros en España?(Obligatorio) Si No 1. ¿Cuál?ASISAADESLASDKVMAPFREAMAYAFENIXALIANZAA.M.C.ICIGNAHNAEL CORTE INGLESIMQCASERCENTRO ASEGURADORBBVAEUROP ASSISTANCEM. GENERAL DE CATALUÑAALLIANZAXAMUTUA MADRILEÑAP. MALLORQUINANACIONAL DE REASEGUROSSANTA LUCIANECTARAXIS RE1. Cuestionario de salud1. Peso en kg(Obligatorio)1. Altura en cm(Obligatorio)1. ¿Ha sido ingresado en algún centro sanitario en los últimos 10 años, o tiene previsto hacerlo?(Obligatorio) Si No 1. En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s:(Obligatorio)1. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente, o tiene previsto hacerlo?(Obligatorio)Salvo secuelas o complicaciones, no es preciso declarar las hospitalizaciones o intervenciones por los siguientes motivos: amigdalectomía, adenoidectomía, apendicectomía, cesárea, parto, ligadura de trompas, quistes sebáceos o lipomas, vasectomía, fimosis, orzuelos/chalazión o cirugía correctora agudeza visual. Si No 1. En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s:(Obligatorio)1. ¿Padece o ha padecido algún proceso tumoral o cáncer?(Obligatorio) Si No 1. En caso afirmativo, cuáles y la/s fecha/s de diagnóstico:(Obligatorio)1. ¿Tiene o ha tenido algún síntoma, dolor o alteración de forma persistente, periódica o reiterada, o está bajo control o seguimiento médico por algún motivo?(Obligatorio) Si No 1. En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s:(Obligatorio)1. ¿Toma alguna medicación?(Obligatorio) Si No 1. En caso afirmativo indique cuál, dosis y frecuencia (pauta):(Obligatorio)1. ¿Consume/ha consumido alcohol o drogas? ¿Fuma o ha fumado?(Obligatorio) Si No 1. En caso afirmativo indique tipo, cantidad consumida y frecuencia:(Obligatorio)1. ¿Tiene lesiones o secuelas de una enfermedad, alteración congénita o hereditaria, malformaciones o accidente?(Obligatorio) Si No 1. En caso afirmativo indique cuáles y aporte informe médico:(Obligatorio)1. ¿Tiene reconocida o está en proceso de valoración de alguna minusvalía o incapacidad?(Obligatorio) Si No 1. En caso afirmativo indique cuáles y aporte informe médico:(Obligatorio)1. ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad, lesión o alteración de los siguientes tipos?1. Cardíaca, vascular, pulmonar o respiratoria (p. ej.: hipertensión, arritmias, insuficiencia cardiaca o circulatoria, varices, asma, enfisema, trombosis...). No es preciso reflejar catarros o gripes, salvo que hayan precisado hospitalización o generado secuelas.(Obligatorio) Si No 1. Metabólica (del sistema endocrino) o del aparato digestivo (p. ej.: del hígado o páncreas, úlcera gastroduodenal, hernias, diabetes, tiroideas...).(Obligatorio) Si No 1. Reumatológicas, óseas o musculares (p. ej.: artritis, artrosis, escoliosis, hernia discal, fibromialgia, lupus, esclerodermia, enfermedad muscular, secuelas de traumatismos, psoriasis...).(Obligatorio) Si No 1. Del sistema nervioso, de los ojos o de los oídos (p. ej.: migrañas, epilepsia, Parkinson, parálisis, Alzheimer, glaucoma, degeneración macular, pérdida de visión, TDAH...). No es preciso reflejar miopía (con menos de 8 dioptrías en cada ojo), astigmatismo, hipermetropía y/o presbicia.(Obligatorio) Si No 1. Hematológicas o de la coagulación (p. ej.: tromboembolismo, anemia, hemofilia, leucemia...).(Obligatorio) Si No 1. Del Riñón, tracto urológico y genital, o ginecológicas (p. ej.: insuficiencia renal, alteraciones de la próstata, cólicos nefríticos, de transmisión sexual, ginecológicas -de mama, útero, ovarios...).(Obligatorio) Si No 1. Psiquiátricas (p. ej.: anorexia, bulimia, depresión, ansiedad psicosis, esquizofrenia...).(Obligatorio) Si No 1. Infecciosas (p. ej.: hepatitis, covid-19, tuberculosis, parasitosis, septicemia, enfermedades tropicales...).(Obligatorio) Si No 1. En caso afirmativo en alguna de las preguntas anteriores, indique el motivo y la/s fecha/s: Datos del segundo aseguradoIntroduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.2. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos 2. Hombre o Mujer(Obligatorio) Hombre Mujer 2. Nacionalidad(Obligatorio)2. Fecha de nacimiento(Obligatorio) 2. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)PadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra2. Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTE2. Número documento(Obligatorio)2. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 2. Teléfono País Nº de teléfono 2. Email 2. Profesión(Obligatorio)2. ¿Está asegurado actualmente o ha estado asegurado durante el último año con otra compañía de seguros en España?(Obligatorio) Si No 2. ¿Cuál?ASISAADESLASDKVMAPFREAMAYAFENIXALIANZAA.M.C.ICIGNAHNAEL CORTE INGLESIMQCASERCENTRO ASEGURADORBBVAEUROP ASSISTANCEM. GENERAL DE CATALUÑAALLIANZAXAMUTUA MADRILEÑAP. MALLORQUINANACIONAL DE REASEGUROSSANTA LUCIANECTARAXIS RE2. Cuestionario de salud2. Peso en kg(Obligatorio)2. Altura en cm(Obligatorio)2. ¿Ha sido ingresado en algún centro sanitario en los últimos 10 años, o tiene previsto hacerlo?(Obligatorio) Si No 2. En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s:(Obligatorio)2. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente, o tiene previsto hacerlo?(Obligatorio)Salvo secuelas o complicaciones, no es preciso declarar las hospitalizaciones o intervenciones por los siguientes motivos: amigdalectomía, adenoidectomía, apendicectomía, cesárea, parto, ligadura de trompas, quistes sebáceos o lipomas, vasectomía, fimosis, orzuelos/chalazión o cirugía correctora agudeza visual. Si No 2. En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s:(Obligatorio)2. ¿Padece o ha padecido algún proceso tumoral o cáncer?(Obligatorio) Si No 2. En caso afirmativo, cuáles y la/s fecha/s de diagnóstico:(Obligatorio)2. ¿Tiene o ha tenido algún síntoma, dolor o alteración de forma persistente, periódica o reiterada, o está bajo control o seguimiento médico por algún motivo?(Obligatorio) Si No 2. En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s:(Obligatorio)2. ¿Toma alguna medicación?(Obligatorio) Si No 2. En caso afirmativo indique cuál, dosis y frecuencia (pauta):(Obligatorio)2. ¿Consume/ha consumido alcohol o drogas? ¿Fuma o ha fumado?(Obligatorio) Si No 2. En caso afirmativo indique tipo, cantidad consumida y frecuencia:(Obligatorio)2. ¿Tiene lesiones o secuelas de una enfermedad, alteración congénita o hereditaria, malformaciones o accidente?(Obligatorio) Si No 2. En caso afirmativo indique cuáles y aporte informe médico:(Obligatorio)2. ¿Tiene reconocida o está en proceso de valoración de alguna minusvalía o incapacidad?(Obligatorio) Si No 2. En caso afirmativo indique cuáles y aporte informe médico:(Obligatorio)2. ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad, lesión o alteración de los siguientes tipos?2. Cardíaca, vascular, pulmonar o respiratoria (p. ej.: hipertensión, arritmias, insuficiencia cardiaca o circulatoria, varices, asma, enfisema, trombosis...). No es preciso reflejar catarros o gripes, salvo que hayan precisado hospitalización o generado secuelas.(Obligatorio) Si No 2. Metabólica (del sistema endocrino) o del aparato digestivo (p. ej.: del hígado o páncreas, úlcera gastroduodenal, hernias, diabetes, tiroideas...).(Obligatorio) Si No 2. Reumatológicas, óseas o musculares (p. ej.: artritis, artrosis, escoliosis, hernia discal, fibromialgia, lupus, esclerodermia, enfermedad muscular, secuelas de traumatismos, psoriasis...).(Obligatorio) Si No 2. Del sistema nervioso, de los ojos o de los oídos (p. ej.: migrañas, epilepsia, Parkinson, parálisis, Alzheimer, glaucoma, degeneración macular, pérdida de visión, TDAH...). No es preciso reflejar miopía (con menos de 8 dioptrías en cada ojo), astigmatismo, hipermetropía y/o presbicia.(Obligatorio) Si No 2. Hematológicas o de la coagulación (p. ej.: tromboembolismo, anemia, hemofilia, leucemia...).(Obligatorio) Si No 2. Del Riñón, tracto urológico y genital, o ginecológicas (p. ej.: insuficiencia renal, alteraciones de la próstata, cólicos nefríticos, de transmisión sexual, ginecológicas -de mama, útero, ovarios...).(Obligatorio) Si No 2. Psiquiátricas (p. ej.: anorexia, bulimia, depresión, ansiedad psicosis, esquizofrenia...).(Obligatorio) Si No 2. Infecciosas (p. ej.: hepatitis, covid-19, tuberculosis, parasitosis, septicemia, enfermedades tropicales...).(Obligatorio) Si No 2. En caso afirmativo en alguna de las preguntas anteriores, indique el motivo y la/s fecha/s: Datos del tercer aseguradoIntroduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.3. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos 3. Hombre o Mujer(Obligatorio) Hombre Mujer 3. Nacionalidad(Obligatorio)3. Fecha de nacimiento(Obligatorio) 3. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)PadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra3. Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTE3. Número documento(Obligatorio)3. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 3. Teléfono País Nº de teléfono 3. Email 3. Profesión(Obligatorio)3. ¿Está asegurado actualmente o ha estado asegurado durante el último año con otra compañía de seguros en España?(Obligatorio) Si No 3. ¿Cuál?ASISAADESLASDKVMAPFREAMAYAFENIXALIANZAA.M.C.ICIGNAHNAEL CORTE INGLESIMQCASERCENTRO ASEGURADORBBVAEUROP ASSISTANCEM. GENERAL DE CATALUÑAALLIANZAXAMUTUA MADRILEÑAP. MALLORQUINANACIONAL DE REASEGUROSSANTA LUCIANECTARAXIS RE3. Cuestionario de salud3. Peso en kg(Obligatorio)3. Altura en cm(Obligatorio)3. ¿Ha sido ingresado en algún centro sanitario en los últimos 10 años, o tiene previsto hacerlo?(Obligatorio) Si No 3. En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s:(Obligatorio)3. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente, o tiene previsto hacerlo?(Obligatorio)Salvo secuelas o complicaciones, no es preciso declarar las hospitalizaciones o intervenciones por los siguientes motivos: amigdalectomía, adenoidectomía, apendicectomía, cesárea, parto, ligadura de trompas, quistes sebáceos o lipomas, vasectomía, fimosis, orzuelos/chalazión o cirugía correctora agudeza visual. Si No 3. En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s:(Obligatorio)3. ¿Padece o ha padecido algún proceso tumoral o cáncer?(Obligatorio) Si No 3. En caso afirmativo, cuáles y la/s fecha/s de diagnóstico:(Obligatorio)3. ¿Tiene o ha tenido algún síntoma, dolor o alteración de forma persistente, periódica o reiterada, o está bajo control o seguimiento médico por algún motivo?(Obligatorio) Si No 3. En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s:(Obligatorio)3. ¿Toma alguna medicación?(Obligatorio) Si No 3. En caso afirmativo indique cuál, dosis y frecuencia (pauta):(Obligatorio)3. ¿Consume/ha consumido alcohol o drogas? ¿Fuma o ha fumado?(Obligatorio) Si No 3. En caso afirmativo indique tipo, cantidad consumida y frecuencia:(Obligatorio)3. ¿Tiene lesiones o secuelas de una enfermedad, alteración congénita o hereditaria, malformaciones o accidente?(Obligatorio) Si No 3. En caso afirmativo indique cuáles y aporte informe médico:(Obligatorio)3. ¿Tiene reconocida o está en proceso de valoración de alguna minusvalía o incapacidad?(Obligatorio) Si No 3. En caso afirmativo indique cuáles y aporte informe médico:(Obligatorio)3. ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad, lesión o alteración de los siguientes tipos?3. Cardíaca, vascular, pulmonar o respiratoria (p. ej.: hipertensión, arritmias, insuficiencia cardiaca o circulatoria, varices, asma, enfisema, trombosis...). No es preciso reflejar catarros o gripes, salvo que hayan precisado hospitalización o generado secuelas.(Obligatorio) Si No 3. Metabólica (del sistema endocrino) o del aparato digestivo (p. ej.: del hígado o páncreas, úlcera gastroduodenal, hernias, diabetes, tiroideas...).(Obligatorio) Si No 3. Reumatológicas, óseas o musculares (p. ej.: artritis, artrosis, escoliosis, hernia discal, fibromialgia, lupus, esclerodermia, enfermedad muscular, secuelas de traumatismos, psoriasis...).(Obligatorio) Si No 3. Del sistema nervioso, de los ojos o de los oídos (p. ej.: migrañas, epilepsia, Parkinson, parálisis, Alzheimer, glaucoma, degeneración macular, pérdida de visión, TDAH...). No es preciso reflejar miopía (con menos de 8 dioptrías en cada ojo), astigmatismo, hipermetropía y/o presbicia.(Obligatorio) Si No 3. Hematológicas o de la coagulación (p. ej.: tromboembolismo, anemia, hemofilia, leucemia...).(Obligatorio) Si No 3. Del Riñón, tracto urológico y genital, o ginecológicas (p. ej.: insuficiencia renal, alteraciones de la próstata, cólicos nefríticos, de transmisión sexual, ginecológicas -de mama, útero, ovarios...).(Obligatorio) Si No 3. Psiquiátricas (p. ej.: anorexia, bulimia, depresión, ansiedad psicosis, esquizofrenia...).(Obligatorio) Si No 3. Infecciosas (p. ej.: hepatitis, covid-19, tuberculosis, parasitosis, septicemia, enfermedades tropicales...).(Obligatorio) Si No 3. En caso afirmativo en alguna de las preguntas anteriores, indique el motivo y la/s fecha/s: Datos del cuarto aseguradoIntroduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.4. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos 4. Hombre o Mujer(Obligatorio) Hombre Mujer 4. Nacionalidad(Obligatorio)4. Fecha de nacimiento(Obligatorio) 4. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)PadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra4. Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTE4. Número documento(Obligatorio)4. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 4. Teléfono País Nº de teléfono 4. Email 4. Profesión(Obligatorio)4. ¿Está asegurado actualmente o ha estado asegurado durante el último año con otra compañía de seguros en España?(Obligatorio) Si No 4. ¿Cuál?ASISAADESLASDKVMAPFREAMAYAFENIXALIANZAA.M.C.ICIGNAHNAEL CORTE INGLESIMQCASERCENTRO ASEGURADORBBVAEUROP ASSISTANCEM. GENERAL DE CATALUÑAALLIANZAXAMUTUA MADRILEÑAP. MALLORQUINANACIONAL DE REASEGUROSSANTA LUCIANECTARAXIS RE4. Cuestionario de salud4. Peso en kg(Obligatorio)4. Altura en cm(Obligatorio)4. ¿Ha sido ingresado en algún centro sanitario en los últimos 10 años, o tiene previsto hacerlo?(Obligatorio) Si No 4. En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s:(Obligatorio)4. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente, o tiene previsto hacerlo?(Obligatorio)Salvo secuelas o complicaciones, no es preciso declarar las hospitalizaciones o intervenciones por los siguientes motivos: amigdalectomía, adenoidectomía, apendicectomía, cesárea, parto, ligadura de trompas, quistes sebáceos o lipomas, vasectomía, fimosis, orzuelos/chalazión o cirugía correctora agudeza visual. Si No 4. En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s:(Obligatorio)4. ¿Padece o ha padecido algún proceso tumoral o cáncer?(Obligatorio) Si No 4. En caso afirmativo, cuáles y la/s fecha/s de diagnóstico:(Obligatorio)4. ¿Tiene o ha tenido algún síntoma, dolor o alteración de forma persistente, periódica o reiterada, o está bajo control o seguimiento médico por algún motivo?(Obligatorio) Si No 4. En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s:(Obligatorio)4. ¿Toma alguna medicación?(Obligatorio) Si No 4. En caso afirmativo indique cuál, dosis y frecuencia (pauta):(Obligatorio)4. ¿Consume/ha consumido alcohol o drogas? ¿Fuma o ha fumado?(Obligatorio) Si No 4. En caso afirmativo indique tipo, cantidad consumida y frecuencia:(Obligatorio)4. ¿Tiene lesiones o secuelas de una enfermedad, alteración congénita o hereditaria, malformaciones o accidente?(Obligatorio) Si No 4. En caso afirmativo indique cuáles y aporte informe médico:(Obligatorio)4. ¿Tiene reconocida o está en proceso de valoración de alguna minusvalía o incapacidad?(Obligatorio) Si No 4. En caso afirmativo indique cuáles y aporte informe médico:(Obligatorio)4. ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad, lesión o alteración de los siguientes tipos?4. Cardíaca, vascular, pulmonar o respiratoria (p. ej.: hipertensión, arritmias, insuficiencia cardiaca o circulatoria, varices, asma, enfisema, trombosis...). No es preciso reflejar catarros o gripes, salvo que hayan precisado hospitalización o generado secuelas.(Obligatorio) Si No 4. Metabólica (del sistema endocrino) o del aparato digestivo (p. ej.: del hígado o páncreas, úlcera gastroduodenal, hernias, diabetes, tiroideas...).(Obligatorio) Si No 4. Reumatológicas, óseas o musculares (p. ej.: artritis, artrosis, escoliosis, hernia discal, fibromialgia, lupus, esclerodermia, enfermedad muscular, secuelas de traumatismos, psoriasis...).(Obligatorio) Si No 4. Del sistema nervioso, de los ojos o de los oídos (p. ej.: migrañas, epilepsia, Parkinson, parálisis, Alzheimer, glaucoma, degeneración macular, pérdida de visión, TDAH...). No es preciso reflejar miopía (con menos de 8 dioptrías en cada ojo), astigmatismo, hipermetropía y/o presbicia.(Obligatorio) Si No 4. Hematológicas o de la coagulación (p. ej.: tromboembolismo, anemia, hemofilia, leucemia...).(Obligatorio) Si No 4. Del Riñón, tracto urológico y genital, o ginecológicas (p. ej.: insuficiencia renal, alteraciones de la próstata, cólicos nefríticos, de transmisión sexual, ginecológicas -de mama, útero, ovarios...).(Obligatorio) Si No 4. Psiquiátricas (p. ej.: anorexia, bulimia, depresión, ansiedad psicosis, esquizofrenia...).(Obligatorio) Si No 4. Infecciosas (p. ej.: hepatitis, covid-19, tuberculosis, parasitosis, septicemia, enfermedades tropicales...).(Obligatorio) Si No 4. En caso afirmativo en alguna de las preguntas anteriores, indique el motivo y la/s fecha/s: Datos del quinto aseguradoIntroduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.5. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos 5. Hombre o Mujer(Obligatorio) Hombre Mujer 5. Nacionalidad(Obligatorio)5. Fecha de nacimiento(Obligatorio) 5. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)PadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra5. Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTE5. Número documento(Obligatorio)5. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 5. Teléfono País Nº de teléfono 5. Email 5. Profesión(Obligatorio)5. ¿Está asegurado actualmente o ha estado asegurado durante el último año con otra compañía de seguros en España?(Obligatorio) Si No 5. ¿Cuál?ASISAADESLASDKVMAPFREAMAYAFENIXALIANZAA.M.C.ICIGNAHNAEL CORTE INGLESIMQCASERCENTRO ASEGURADORBBVAEUROP ASSISTANCEM. GENERAL DE CATALUÑAALLIANZAXAMUTUA MADRILEÑAP. MALLORQUINANACIONAL DE REASEGUROSSANTA LUCIANECTARAXIS RE5. Cuestionario de salud5. Peso en kg(Obligatorio)5. Altura en cm(Obligatorio)5. ¿Ha sido ingresado en algún centro sanitario en los últimos 10 años, o tiene previsto hacerlo?(Obligatorio) Si No 5. En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s:(Obligatorio)5. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente, o tiene previsto hacerlo?(Obligatorio)Salvo secuelas o complicaciones, no es preciso declarar las hospitalizaciones o intervenciones por los siguientes motivos: amigdalectomía, adenoidectomía, apendicectomía, cesárea, parto, ligadura de trompas, quistes sebáceos o lipomas, vasectomía, fimosis, orzuelos/chalazión o cirugía correctora agudeza visual. Si No 5. En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s:(Obligatorio)5. ¿Padece o ha padecido algún proceso tumoral o cáncer?(Obligatorio) Si No 5. En caso afirmativo, cuáles y la/s fecha/s de diagnóstico:(Obligatorio)5. ¿Tiene o ha tenido algún síntoma, dolor o alteración de forma persistente, periódica o reiterada, o está bajo control o seguimiento médico por algún motivo?(Obligatorio) Si No 5. En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s:(Obligatorio)5. ¿Toma alguna medicación?(Obligatorio) Si No 5. En caso afirmativo indique cuál, dosis y frecuencia (pauta):(Obligatorio)5. ¿Consume/ha consumido alcohol o drogas? ¿Fuma o ha fumado?(Obligatorio) Si No 5. En caso afirmativo indique tipo, cantidad consumida y frecuencia:(Obligatorio)5. ¿Tiene lesiones o secuelas de una enfermedad, alteración congénita o hereditaria, malformaciones o accidente?(Obligatorio) Si No 5. En caso afirmativo indique cuáles y aporte informe médico:(Obligatorio)5. ¿Tiene reconocida o está en proceso de valoración de alguna minusvalía o incapacidad?(Obligatorio) Si No 5. En caso afirmativo indique cuáles y aporte informe médico:(Obligatorio)5. ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad, lesión o alteración de los siguientes tipos?5. Cardíaca, vascular, pulmonar o respiratoria (p. ej.: hipertensión, arritmias, insuficiencia cardiaca o circulatoria, varices, asma, enfisema, trombosis...). No es preciso reflejar catarros o gripes, salvo que hayan precisado hospitalización o generado secuelas.(Obligatorio) Si No 5. Metabólica (del sistema endocrino) o del aparato digestivo (p. ej.: del hígado o páncreas, úlcera gastroduodenal, hernias, diabetes, tiroideas...).(Obligatorio) Si No 5. Reumatológicas, óseas o musculares (p. ej.: artritis, artrosis, escoliosis, hernia discal, fibromialgia, lupus, esclerodermia, enfermedad muscular, secuelas de traumatismos, psoriasis...).(Obligatorio) Si No 5. Del sistema nervioso, de los ojos o de los oídos (p. ej.: migrañas, epilepsia, Parkinson, parálisis, Alzheimer, glaucoma, degeneración macular, pérdida de visión, TDAH...). No es preciso reflejar miopía (con menos de 8 dioptrías en cada ojo), astigmatismo, hipermetropía y/o presbicia.(Obligatorio) Si No 5. Hematológicas o de la coagulación (p. ej.: tromboembolismo, anemia, hemofilia, leucemia...).(Obligatorio) Si No 5. Del Riñón, tracto urológico y genital, o ginecológicas (p. ej.: insuficiencia renal, alteraciones de la próstata, cólicos nefríticos, de transmisión sexual, ginecológicas -de mama, útero, ovarios...).(Obligatorio) Si No 5. Psiquiátricas (p. ej.: anorexia, bulimia, depresión, ansiedad psicosis, esquizofrenia...).(Obligatorio) Si No 5. Infecciosas (p. ej.: hepatitis, covid-19, tuberculosis, parasitosis, septicemia, enfermedades tropicales...).(Obligatorio) Si No 5. En caso afirmativo en alguna de las preguntas anteriores, indique el motivo y la/s fecha/s: Consentimiento para el tratamiento de datosCon esta información, rellenaremos el formulario de solicitud en su nombre y se lo enviaremos por correo electrónico para que lo revise y lo firme.Consentimiento(Obligatorio) Doy mi consentimiento para que se formalice mi póliza con la información facilitada en este formulario.
