Solicitar Alta Póliza Dental SANITAS Paso 1 de 9 - Seguros y Complementos 11% NameEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.Seguros y ComplementosTodas las pólizas entran en vigor el primer día de cada mes.Seguros Dentales(Obligatorio)Seleccione el seguro dental de Sanitas que desee contratar.Sanitas DentalSanitas Dental 21Sanitas Dental MileniumSanitas Dental Premium¿Cuándo desea que entre en vigor la póliza?(Obligatorio)NOTA: El sistema solo nos permite calcular presupuestos para pólizas con tres meses de antelación (el mes actual más dos meses). EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembreNúmero de asegurados(Obligatorio)NOTA: Indique el número de personas que estarán aseguradas por esta póliza. Si se trata de más de 6 personas, póngase en contacto con nosotros a través de la página de contacto.123456 Datos del tomador del seguroEl tomador del seguro puede ser la misma persona que el asegurado o una persona diferente. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos Fecha de nacimiento(Obligatorio) Hombre o Mujer(Obligatorio) Hombre Mujer Teléfono(Obligatorio) País Nº de teléfono Email(Obligatorio) Nacionalidad(Obligatorio)Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTENúmero documento(Obligatorio)Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. Dirección(Obligatorio)Necesitamos tu dirección en España. Sin una dirección física en España, no podrás contratar un seguro médico. Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Frecuencia de pago(Obligatorio)AnualSemestralTrimestralMensualCuenta bancaria en EspañaEl número de cuenta de un banco español en el que se cargarán las facturas de Sanitas. Datos del primer aseguradoSi la persona asegurada es la misma que el tomador del seguro, no es necesario rellenar los campos: nombre, sexo, fecha de nacimiento, nacionalidad, tipo de documento, número de documento, teléfono, correo electrónico y dirección. En caso contrario, rellene todos los campos.1. Nombre Completo Nombre Apellidos 1. Fecha de nacimiento 1. Hombre o Mujer Hombre Mujer 1. Nacionalidad1. Tipo de documentoDNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTE1. Número documento1. Relación con el tomador de la póliza(Obligatorio)Misma persona que el tomador de la pólizaPadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra1. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 1. Teléfono País Nº de teléfono 1. Email 1. DirecciónSOLO si difiere de la dirección del tomador del seguro. Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Datos del segundo aseguradoIntroduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.2. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos 2. Fecha de nacimiento(Obligatorio) 2. Hombre o Mujer(Obligatorio) Hombre Mujer 2. Nacionalidad(Obligatorio)2. Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTE2. Número documento(Obligatorio)2. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)PadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra2. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 2. Teléfono País Nº de teléfono 2. Email Datos del tercer aseguradoIntroduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.3. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos 3. Fecha de nacimiento(Obligatorio) 3. Hombre o Mujer(Obligatorio) Hombre Mujer 3. Nacionalidad(Obligatorio)3. Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTE3. Número documento(Obligatorio)3. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)PadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra3. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 3. Teléfono País Nº de teléfono 3. Email Datos del cuarto aseguradoIntroduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.4. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos 4. Fecha de nacimiento(Obligatorio) 4. Hombre o Mujer(Obligatorio) Hombre Mujer 4. Nacionalidad(Obligatorio)4. Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTE4. Número documento(Obligatorio)4. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)PadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra4. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 4. Teléfono País Nº de teléfono 4. Email Datos del quinto aseguradoIntroduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.5. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos 5. Fecha de nacimiento(Obligatorio) 5. Hombre o Mujer(Obligatorio) Hombre Mujer 5. Nacionalidad(Obligatorio)5. Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTE5. Número documento(Obligatorio)5. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)PadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra5. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 5. Teléfono País Nº de teléfono 5. Email Datos del sexto aseguradoIntroduce los datos que difieran de los de la primera persona asegurada. Por ejemplo, si comparten la misma dirección, no es necesario volver a introducirla.6. Nombre Completo(Obligatorio) Nombre Apellidos 6. Fecha de nacimiento(Obligatorio) 6. Hombre o Mujer(Obligatorio) Hombre Mujer 6. Nacionalidad(Obligatorio)6. Tipo de documento(Obligatorio)DNI/NIFNIE/TARJETA RESIDENCIADNI/NIF EUROPEOPASAPORTE6. Número documento(Obligatorio)6. Relación con el primer asegurado(Obligatorio)PadreMadreSuegroSuegraEsposoEsposaEx-EsposoEx-ExposaPareja de HechoConvivienteHijoHijaYernoNueraTioTiaSobrinoSobrinaPrimo/aAbueloAbuelaNietoNietaAhijadoAhijadaHermanoHermanaHermanastroHermanastra6. Adjunte copia de su DNI, NIE o Pasaporte. O envienoslo por email.Tamaño máximo de archivo: 1 MB. 6. Teléfono País Nº de teléfono 6. Email Consentimiento para el tratamiento de datosCon esta información, rellenaremos el formulario de solicitud en su nombre y se lo enviaremos por correo electrónico para que lo revise y lo firme.Consentimiento(Obligatorio) Doy mi consentimiento para que se formalice mi póliza con la información facilitada en este formulario.
